L’entorse de la cheville
Par le Docteur Michaël TAIN, médecin du sport. Mise à jour le 22/01/2020
Les bases
Qui dit entorse, dit lésion ligamentaire. Le ligament sert d’union entre deux structures osseuses, à la différence du tendon qui permet l’insertion d’un muscle sur un os.
Cela devait être dit, car trop souvent on entend que l’entorse est une lésion tendineuse.
Dans la cheville, il existe trois plans ligamentaires principaux :
- Le plan externe : qui est composé de 3 faisceaux
- Antérieur = talofibulaire antérieur (TFA), presque horizontal devant la malléole externe,
- Moyen = calcanéofibulaire (CF), à l’aplomb de la pointe de la malléole externe,
- Postérieur = talofibulaire postérieur (TFP), presque horizontal à l’arrière de la malléole externe,
Mécanisme lésionnel le plus fréquent : VARUS.
La gravité d’une entorse externe se fait de l’avant vers l’arrière.
- Le Plan interne : est moins souvent lésé, il comporte 2 plans :
- Superficiel : en forme d’éventail, à base fine sur la pointe de la malléole interne et s’évase en inférieur,
- Profond : formé de 2 faisceaux tibio-taliens.
Mécanisme lésionnel le plus fréquent : VALGUS.
- Le plan antéro-inférieur : le ligament tibio-fibulaire antéro inférieur (LTFAI) est oblique d’environ 30°, 2 travers de doigt au dessus du pli de dorsi-flexion de la cheville.
Mécanisme lésionnel le plus fréquent : DORSI-FLEXION de cheville.
Vue externe d’une cheville
Le diagnostic
- L’interrogatoire : va permettre d’évaluer le diagnostic lésionnel et la gravité de l’entorse. Il est important de faire préciser l’ancienneté du traumatisme, son mode de survenue (pied bloqué, torsion…), les conséquences immédiates (arrêt de l’activité, œuf de pigeon, ecchymose….).
Une clé du bon diagnostic est de demander au patient s’il s’est tordu la cheville ou le pied ! Car soigner une entorse de Chopard comme une entorse de cheville externe simple va conduire à la catastrophe…
- L’examen physique : sert à valider l’idée diagnostique issue de l’interrogatoire.
- Demander au patient de montrer avec un doigt la zone douloureuse correspond-elle au LLI, au LLE, au LTPAI, au pied… ?
- Evaluer les mouvements actifs de la cheville avec comparaison controlatérale afin de rechercher une limitation nette (signe d’un épanchement intra articulaire), un réveil de la douleur (épanchement, mise en tension des structures lésées…)
- Evaluer les mouvements passifs
- Réaliser les testings tendineux (fibulaires, tibial postérieur…)
Testing du court fibulaire :
demander de pousser contre la main au contact du bord latéral du pied.
Pour tester le long fibulaire, prendre appui sous la tête du premier métatarsien, mouvement d’éversion identique à demander.
- Rechercher des laxités,
- Palpation des reliefs osseux selon les critères d’Ottawa, afin de recherche des indications à la réalisation de radiographies afin de mettre en évidences des lésions osseuses.
L’entorse du LLE étant la plus fréquente, je vous détaille les critères cliniques de gravité qui amèneront à prescrire des radiographies :
- Traumatisme important – Douleurs intenses ne diminuant pas ,
- Vécu du patient (perception craquement, sentiment de blessure grave…),
- Oeuf de pigeon ou ecchymose d’apparition rapide,
- Douleurs nocturnes majeures à la suite de l’accident,
- Impotence fonctionnelle majeure – Douleur à la mobilisation passive,
- Douleur au testing des fibulaires – Laxité.
Arbre décisionnel simplifié issu de ma pratique
A retenir
- Tout traumatisme de cheville n’est pas forcément une entorse isolée du LLE et donc ne se traite pas avec une attelle simple !
- Maitriser ses repaires anatomiques afin de déterminer la structure lésée !
- Si une entorse de cheville reste très douloureuse à j10 = penser erreur de diagnostic ou d’immobilisation !
- Toute entorse de cheville doit être rééduquée !
- Il est nécessaire de réévaluer les entorses de cheville !
- Si l’évolution est défavorable ou pas suffisamment favorable, ne pas rester seul avec le patient, demandez un avis à un médecin du sport ou un rhumatologue, le patient en sera toujours reconnaissant !